家長：你好！
為了切實保障學生在輔導(dǎo)學習期間的人生安全，徹底杜絕學生一切不安全事故的發(fā)生，結(jié)合我輔導(dǎo)班實際，對學生學習生活提出明確要求，希望家長全面配合工作，共同教育管理學生。
責任期限：輔導(dǎo)班補課期間，即周一至周四16：30分至19：30分，周六9：00至11：30分期間。
1.輔導(dǎo)班對學生實行簽到簽退制度，切實記錄學生在輔導(dǎo)班上課時間；輔導(dǎo)班在學生輔導(dǎo)期間負責學生安全管理。
2.在簽到前和簽退后的一切安全責任由學生及其監(jiān)護人負責。輔導(dǎo)期間學生安全由學生造成的，由學生及其監(jiān)護人負責；由老師造成的，由該輔導(dǎo)老師承擔相應(yīng)的責任。
3.學生要自覺遵守《中小學生日常行為規(guī)范》并時時處處注意交通安全。
4.學生請假、早退必須由家長于輔導(dǎo)前2小時親自來電說明情況；如有特殊事情遲到，其監(jiān)護人必須在輔導(dǎo)前5分鐘親自來電說明情況。
5.輔導(dǎo)期間遵守課堂紀律，不嬉戲打鬧。
6.不準玩火，不接觸易燃易爆物品。
7.不準接觸電源和帶電電器，不得私接電源。
8.課余，不準進行戲鬧，如在教室、樓梯有意推打，追逐打鬧。
9.學生家長在學生輔導(dǎo)期間嚴格履行監(jiān)護人的職責，以有效的方式教育孩子，確保孩子的安全。特別注重孩子來回輔導(dǎo)班期間的交通安全及其他一切違反社會治安管理的教育，在此期間，如因監(jiān)護人教育不得力，造成的一切不安全事故由學生及其監(jiān)護人負責，與輔導(dǎo)班老師無任何責任。對于家庭住址距離輔導(dǎo)班較遠的學生，必須由家長接送上放學。
10.我（監(jiān)護人或家長）自愿接受輔導(dǎo)班的要求，嚴格教育自己的孩子。否則，出現(xiàn)一切后果自負。同時還要提醒、幫助、督促孩子完成輔導(dǎo)學習任務(wù)。
11、學生有事需請假，如果沒有請假未到校上課，私自逃課，所發(fā)生的一切事故，責任有家長或監(jiān)護人承擔
　　本責任書一式兩份，自雙方簽字至學生輔導(dǎo)培訓課程結(jié)束日時終止。
  
家長簽名：
 負責人簽名：
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