〔摘 要〕 操作票、工作票的正確實施對電力系統(tǒng)控制人身傷亡事故和惡性誤操作事故起到了很好的作用，是實現(xiàn)人身安全的重要保障。通過某省公司20多起惡性誤操作事故的分析歸納，揭示了兩票實施中存在的問題，并提出了糾正措施和建議。
〔關鍵詞〕 操作票；工作票；整改措施
操作票、工作票(下稱“兩票”)是《電業(yè)安全工作規(guī)程》(下稱《安規(guī)》)從組織上規(guī)定的保證人身、設備安全的重要措施，是電氣設備上工作的一切人員都必須嚴格遵守的強制性規(guī)定。某省公司1995-2003年發(fā)生29起惡性誤操作事故，有21起屬直接違反兩票制度，占72.42%?，F(xiàn)就兩票實施中存在的主要問題作如下分析歸納，并提出糾正措施。
1 兩票實施中存在的主要問題
1.1 操作票執(zhí)行中的主要問題
(1) 無票操作。簡單的操作不使用操作票，或開了票也不帶到現(xiàn)場，或事后補開票、補打勾應付檢查。如某變電站運行人員無票操作，在合1751隔離開關時誤將1756丙接地刀閘合上，當再去檢查1751隔離開關是否在合閘位置時，發(fā)現(xiàn)1751隔離開關還在斷開位置，沒有經(jīng)過核查就強行合1751隔離開關，造成帶地刀合隔離開關致110 kV母線三相短路的惡性誤操作事故。
(2) 違反監(jiān)護復誦制。操作前沒有核對設備名稱編號；操作時沒有唱票、復誦，不按票逐項操作打勾；職責錯位，監(jiān)護人替代操作人操作；操作人和監(jiān)護人分別進行操作，造成實際上的單人操作；操作時監(jiān)護人不在場，失去監(jiān)護等，以致出現(xiàn)走錯間隔、誤拉合開關刀閘、帶電接地。如某220 kV變電站值班人員同時接受2項10 kV操作任務，時而監(jiān)護人與操作人互換角色，時而分別進行，不唱票、不復誦，在操作“609開關轉檢修”任務時，監(jiān)護人獨自1人到609開關柜前操作，因操作漏項，未斷開6091隔離開關，在打開609開關柜門比試接地線時被電弧灼傷。
(3) 操作中擅自變動操作順序，遺漏檢查項目，如倒負荷操作或解列操作遺漏檢查負荷分配，檢修后送電漏查相應地線(地刀)確已拆除(斷開)。
(4) 模擬圖與現(xiàn)場實際不符。運行狀態(tài)變了，模擬圖卻沒有及時變更，或倒閘操作前根本就不核對模擬圖板。如某電廠電氣模擬圖板與現(xiàn)場實際不符，運行人員依據(jù)錯誤的模擬圖填寫“3號主變由檢修轉充電運行”操作票，操作中又沒有認真核對設備狀態(tài)，造成帶地線合隔離開關。
(5) 交接班制度流于形式。班前會不認真，沒有對口交接，特別是裝拆接地線等重要事項沒有交代；接班人員不按崗位要求認真檢查設備狀態(tài)，不查看有關安全工器具情況和運行記錄，在沒有認清設備實際狀態(tài)的情況下，盲目操作。如某公司1995年以來的16起帶地線(地刀)合閘事故中，有11起發(fā)生在設備由檢修轉運行的操作中，操作人員沒有認真交接，沒有核對設備狀態(tài)，把處于檢修狀態(tài)的設備誤當成冷備用狀態(tài)操作而發(fā)生事故。
(6) 運行人員對《調(diào)度規(guī)程》、《安規(guī)》的一些基本概念理解有偏差，如調(diào)度時對“預令”和“待令”的執(zhí)行，工作票制度中“工作結束”和“工作票終結”的區(qū)別等理解錯誤釀成事故。某公司搶修操作班接調(diào)度“10 kV偉士線轉送電恢復操作”的預令后，未經(jīng)調(diào)度正式下達操作命令就安排操作，發(fā)生帶地線合隔離開關事故；某電廠運行人員在開關檢修后轉運行的操作中，把“工作結束”當作“工作票終結”，在接地線未拆除的情況下送電，造成帶接地線送電的惡性誤操作。
(7) 強行解鎖。防誤裝置的萬能鑰匙和開關室鑰匙缺乏嚴格管理，或防誤裝置功能不完善導致強行解鎖。如某電業(yè)局巡檢員懷疑剛技改的手車式隔離開關接觸不好，強行解除電氣閉鎖，與安裝人員一起試合隔離開關，造成帶地線合閘的惡性誤操作事故。
(8) 操作中擅自打開運行設備柜門。如某變電站運行人員進行“10 kV城關線954開關由熱備用轉檢修”操作時，操作人、監(jiān)護人互換崗位，裝設接地線時又不戴絕緣手套，在接地線無法掛設的情況下，擅自打開開關柜下網(wǎng)門裝設接地線，右手腕觸及線路電纜頭帶電部位，造成右肘至肩關節(jié)截肢的重傷事故。
(9) 運行人員對設備不熟悉，操作過程中發(fā)生疑問沒有弄清楚仍繼續(xù)操作而造成事故。如某變電站GIS開關由冷備用轉檢修的操作中，因出線1002隔離開關機構插銷卡澀實際未斷開，運行人員發(fā)現(xiàn)“分”、“合”指示不對應，仍繼續(xù)合1006接地刀閘，造成110 kV母線接地短路。
(10) 不按要求做好安全措施。少掛安全警告標示牌，或懸掛位置不當，或朝向錯誤；少設安全圍欄，或沒有裝設全封閉遮攔，或裝設位置不當；少裝接地線，或裝設不符合要求等。如某公司檢修人員對檢修的634開關CT進行清掃，因634開關柜后沒有懸掛“在此工作”標示牌，左右兩側帶電間隔沒有設置臨時遮攔并懸掛“止步，高壓危險”的標示牌，誤入相鄰帶電的635開關間隔，造成右手上臂和下臂被電擊傷。
(11) 不驗電接地。
(12) 調(diào)度指令票無審核人。
(13) 操作票上簽名、蓋章、打“∨”不符合規(guī)定要求。有的操作票遺漏簽名或代簽名；有的漏蓋章或蓋錯章；有的執(zhí)行完畢未打“∨”；有的在第一空行未蓋“以下空白”印章；有的作廢票不加蓋作廢章留在現(xiàn)場等。
(14) 現(xiàn)場運行規(guī)程中倒閘操作的有關規(guī)定不夠完善。一些重要操作步驟、操作術語、專用安全標志、防誤操作措施及安全操作注意事項等未在規(guī)程中加以明確，有的二次壓板投退規(guī)定不具體。
(15) 現(xiàn)場電氣設備的雙重名稱及設備標志缺少或不完善，隔離開關電動操作箱沒有鎖住，設備檢修狀態(tài)的刀閘操作電源沒有斷開。
(16) 有的模擬圖不具備“四種狀態(tài)”的功能，有的沒有培訓用的典型操作票。
1.2 工作票執(zhí)行中的主要問題
1.2.1 無票工作
(1) 無票作業(yè)主要發(fā)生在配網(wǎng)和配電變壓器臺架上的工作中。
(2) 無票作業(yè)主要涉及的是第2種工作票。
(3) 有的表面上有工作票，但在工作現(xiàn)場擅自擴大工作范圍，變更安全措施，或臨時變動工作負責人和工作班成員，使這些人和工作實際上是處于無票工作狀態(tài)。
(4) 基建后投產(chǎn)前，在一經(jīng)合閘即帶有電壓的情況下，檢查驗收工作沒有嚴格按《安規(guī)》要求使用工作票。如某電業(yè)局新架設的110 kV白秦線與原有的桑琳線同塔架設，驗收人員無票違規(guī)登塔檢查，誤爬到已帶電運行的110 kV桑琳線側的18 m高處被電擊。
(5) 個別工作票簽發(fā)人一次性簽發(fā)多張空白工作票，存放在生產(chǎn)現(xiàn)場供工作班隨時取用，這種票失去了嚴肅性，形同虛設，看似有票實無票。
(6) 到用戶處工作不開工作票。
1.2.2 電氣工作票票面問題
(1) 工作票選擇不當。應填用第1種工作票的，卻用了第2種工作票，如在開關室(站)內(nèi)需做遮(圍)欄等安全措施的工作；應填用變電站工作票的，用了線路工作票；有的不符合“三同”情況(同一電壓、位于同一樓層、同時停送電，且不會觸及帶電導體)的不同電氣連接部分只用1張第1種工作票。
(2) 電力線路第1種工作票中“保留的帶電線路或帶電設備”一欄、發(fā)電廠(變電所)第1種工作票中“工作地點保留帶電部分和補充安全措施”一欄有內(nèi)容應填明的，票上沒有填寫，有的用詞含糊，填寫內(nèi)容不明確，如“附近設備帶電，應保持安全距離……”等；第2種工作票安全措施欄填寫不具體、不明確，安全措施缺乏針對性，如對一只運行的電度表進行校驗，關鍵是在二次上將運行的和檢修的進行物理隔離，即將該表的PT回路斷開，CT回路在上一級進行短接，不應簡單寫“防止PT短路、CT開路”，這一問題在電氣第2種票中比較突出。
(3) 應(已)設遮欄和掛標示牌的填寫不完整。有些部分停電工作應設遮(圍)欄的，沒有設置；鄰近帶電構架沒有掛標示牌，或標示牌懸掛地點和遮攔裝設地點指示不明確、不具體。
(4) 電氣工作涉及熱力機械等方面要執(zhí)行的安全措施，有的沒有在備注欄明確或附安全施工作業(yè)票，或無執(zhí)行情況反饋。
(5) 臨時地線(地刀)未拆除的工作票，蓋了“工作已終結”章；或拆除地線(地刀)組數(shù)與掛的組數(shù)不相符，也沒有說明原因。
(6) 個別單位工作票格式不符合《安規(guī)》規(guī)定。
1.2.3 線路工作票票面問題
(1) 工作地段填寫不具體，線路開關、隔離開關沒有填寫編號，同桿共架部分線路停電工作沒有使用線路的雙重稱號。
(2) 沒有在工作地點兩端接地，而僅在來電側掛地線，如配變低壓側未接地等，忽略了有可能送電到停電線路的分支線接地，接地位置填寫不明確、不具體。
(3) 鄰近或與其他電力線路交叉工作，沒有設專人監(jiān)護和使用色標。
1.2.4 工作票實施中的現(xiàn)場問題
(1) 驗電、接地存在的問題較多，主要有以下方面：① 裝設接地線前未按照規(guī)定驗電。有的未帶驗電筆或帶了驗電筆不使用；有的帶到現(xiàn)場的驗電筆與運行設備的電壓等級不一致。如某電業(yè)局外委工程施工人員誤登帶電電桿接地，由于沒有驗電致使2人觸電死亡；② 不按規(guī)定順序裝設接地線。如上述事故中由于施工人員沒有先接接地端，再上桿接導體端，而是上、下同時進行，導致桿上和桿下2人同時觸電；③ 臨時地線不合格。如截面未經(jīng)校核，不滿足要求；或使用斷股等損壞嚴重的臨時地線，甚至用鋁線替代臨時接地；④ 少掛或未掛保安地線，如施工人員在新架設500 kV線路工作中，因未裝設臨時保安地線，被平行架設的運行中的500 kV線路感應電電擊死亡。⑤ 接地點或操作方法不符要求。如臨時接地線裝在帶有油漆的鋁排上，或纏繞連結；線路臨時地線接地棒埋深不夠；不使用絕緣棒接地等。如某線路工程施工中，因用戶倒送電，而臨時地線接地棒埋深不夠未能起到保護作用，造成桿上人員觸電死亡。
(2) 裝設安全遮欄不符要求。電氣戶外高壓設備區(qū)部分停電作業(yè)，沒有使用全封閉安全遮欄；戶內(nèi)高壓室部分停電工作應設遮欄而沒有設或所設遮欄不符要求；配電工作在繁華區(qū)沒有使用全封閉安全遮欄(圍網(wǎng))；有的遮欄裝設不牢靠，利用帶電構架作支撐等。如某變電修試部在110 kV母分100開關小修工作中，所設遮欄不符要求，配合工作的民工誤登鄰近帶電的1002隔離開關架構，被短路電弧灼傷。
(3) 懸掛標示牌不符要求。有的標示牌少掛，有的懸掛不正確，如鄰近帶電間隔、帶電構架沒有掛標示牌，特別是配電工作在繁華區(qū)沒有使用警告標志等；有的遮欄(圍網(wǎng))上的“止步，高壓危險”標示牌不是朝向檢修人員等。如某變電站清掃封閉式
35 kV母線，其中主變間隔帶電，工作票雖予特別提示，但只要求在封閉式母線的外面對應地點掛“止步，高壓危險”標示牌，沒有設全封閉遮欄的要求，清掃人員進入封閉母線排后，看不到警告標示牌，誤入帶電的主變間隔觸電死亡。
(4) 現(xiàn)場人員隨意移開或跨越遮欄。檢修試驗人員未經(jīng)許可擅自拆除接地線，或移動安全遮欄、標示牌，也沒有及時恢復。
(5) 現(xiàn)場監(jiān)護不到位。有的工作負責人離開工作現(xiàn)場，失去監(jiān)護；有的工作應設專責監(jiān)護而未設；有的專責監(jiān)護人參與工作而失去監(jiān)護。
(6) 線路作業(yè)，變電站已拉隔離開關但操作把手上沒有掛“禁止合閘，線路有人工作”的標示牌；有的隔離開關操作把手沒有鎖住；有的隔離開關動、靜觸頭間未加絕緣隔板。如某變電站10 kV開關安裝防誤裝置，拆下母線側隔離開關閉鎖插銷，未在隔離開關動、靜觸頭間加絕緣隔板，因振動使隔離開關動觸頭掉落在帶電的母線上，造成10 kV母線三相接地短路。
(7) 電氣工作許可人在許可工作時，沒有會同工作負責人到現(xiàn)場檢查安全措施，指明帶電設備位置和交待安全注意事項。
(8) 變電站設備鑰匙管理不嚴，檢修人員擅自打開運行設備柜門。如某局修試部副主任擅自打開帶電的173開關柜下網(wǎng)門，在安全距離不足的條件下查看設備，造成觸電死亡；某無人值守變電站2號主變保護改造中，繼保工作負責人擅自到主控室拿鑰匙打開東郭Ⅱ回304開關柜后網(wǎng)門，查看304開關柜內(nèi)CT的接線情況，因安全距離不夠，被電弧灼傷。
(9) 擅自擴大工作范圍。某公司輸變電修試所工作負責人擅自擴大工作范圍，擬對3021隔離開關機構加油，以致誤登運行的2號主變35 kV側3021隔離開關靠母線側的構架時被電擊墜落；某公司配電線路工作負責人在線路技改施工中擅自擴大工作范圍，增加配變更換避雷器工作，造成作業(yè)人員誤入帶電配變臺架觸電重傷。
(10) 班長違章指揮作業(yè)。某電力工程公司在35 kV變電站進行擴建安裝的過程中，班長不是35 kV部分工作負責人，又不是工作班成員，卻指派高×一起到300開關柜，擅自打開后門后，又私自離開，導致高×在失去監(jiān)護的情況下，發(fā)生觸電；又某線路隊在10 kV城關線9號桿安裝隔離開關，隊長不是工作負責人，卻指派工作負責人擅自擴大工作范圍，增加10號桿電纜頭T接工作，造成觸電。
(11) 同桿共架線路部分停電工作，或鄰近、交叉帶電線路作業(yè)，沒有對每基桿設專人監(jiān)護，沒有使用色標牌，即在登桿塔前未發(fā)給作業(yè)人員相對應線路的識別標記。
1.2.5 工作票實施中的其他問題
(1) 現(xiàn)場工作班人數(shù)和姓名與工作票票面所填的不相符。
(2) 電氣工作票沒有提前一天送達，甚至有工作許可時間與收到工作票的時間相隔不到10 min的情況。
(3) 現(xiàn)場電氣設備和電力線路的雙重名稱及安全標志缺少或不完善。
(4) 調(diào)度和電氣值班人員沒有嚴格執(zhí)行《安規(guī)》“將工作班組數(shù)、工作負責人的姓名、工作地點和工作內(nèi)容”進行登記后再發(fā)布許可命令。
(5) 施工作業(yè)沒有附施工作業(yè)票，缺乏防機械、起重等傷害的措施要求。
(6) 對“兩票三制”的實施缺少檢查考核制度，對存在的問題沒有及時分析總結，提出改進措施。個別簽發(fā)人與“三熟”(熟悉人員技術水平、熟悉設備情況、熟悉《安規(guī)》)的素質要求有差距，多數(shù)單位簽發(fā)人沒有檢查自己簽發(fā)的工作票的實際履行情況。
(7) 有些單位設備異動通知程序和現(xiàn)場圖紙資料更改的制度不夠完善，造成車間、班組現(xiàn)場在用的圖紙資料與實際不符，簽發(fā)、審核工作票安全措施缺乏依據(jù)。個別調(diào)度和運行部門還沒有配網(wǎng)低壓桿線圖和雙電源、自備電源及交叉跨越資料。
2 整改措施和建議
2.1 加強安全責任意識教育
“兩票”實施中存在的問題，大部分是不嚴格、不認真執(zhí)行規(guī)程所造成的，安全思想淡薄，圖省事，存在僥幸心理，缺乏自我保護意識，把保證作業(yè)人員自身安全的措施和規(guī)定看作是上級領導的行政要求，不是自覺執(zhí)行，而是盲目隨從，甚至在執(zhí)行原則和執(zhí)行程序上也以應付檢查為尺度，使兩票實施流于形式。因此，管理者要深入現(xiàn)場多做引導、指導工作，結合實際解決職工思想問題，培養(yǎng)員工自覺執(zhí)規(guī)、嚴肅執(zhí)規(guī)、正確執(zhí)規(guī)的安全生產(chǎn)責任意識。
2.2 實施安全技術培訓計劃
要正確實施兩票，不是僅僅提出“不能這樣做”，更要解決“怎么做，為什么要這樣做”的問題。目前兩票實施中存在的技術問題，一是安全規(guī)程的學習缺乏引導，理解不深不透，沒有真正掌握崗位規(guī)程，因而不能結合實際運用；二是對如何采取措施貫徹落實規(guī)程要求，缺乏深入研究，有的還強調(diào)本單位、本部門的“習慣做法”；三是新人員、轉崗人員的安全技術水平不能適應生產(chǎn)需要。因此，要加強安全生產(chǎn)技能培訓和學習考核，有關教育和生產(chǎn)職能部門要對兩票涉及的安全責任人員組織定期培訓學習。對生產(chǎn)人員要進行安全生產(chǎn)規(guī)程制度的強制學習，從技術上解決兩票執(zhí)行中存在的認識問題，使生產(chǎn)人員熟練掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
2.3 深入開展反違章工作
嚴格執(zhí)行“兩票”制度，嚴肅執(zhí)規(guī)紀律是遏制違章的有效措施之一。就防人身觸電而言，反違章重點是防誤入帶電間隔、誤登帶電設備和安全距離不足等方面的違章；防惡性誤操作事故的重點是防帶地線合閘。
2.4 完善生產(chǎn)現(xiàn)場的安全防護設施
要繼續(xù)抓好安全設施規(guī)范化和微機防誤裝置完善化工作，按照《安規(guī)》和《勞動保護與工業(yè)衛(wèi)生設計規(guī)程》等有關規(guī)程要求，認真檢查生產(chǎn)現(xiàn)場的安全標志、安全設施和防護裝置，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，努力為職工提供滿足現(xiàn)場工作條件的安全生產(chǎn)環(huán)境。
2.5 強化制度建設和管理
要克服部分生產(chǎn)領導沒有把兩票實施看作是生產(chǎn)工作的第一要務而疏于檢查、監(jiān)管的問題；要克服有些安監(jiān)部門滿足于票面合格率統(tǒng)計，對兩票實施缺乏定期的分析總結，深入現(xiàn)場檢查、監(jiān)督不夠的問題，加強對現(xiàn)場工作人員行為規(guī)范的監(jiān)督檢查，及時糾正違反兩票制度的現(xiàn)象。要及時修訂下列現(xiàn)場安全規(guī)程制度：(1) “兩票三制”現(xiàn)場執(zhí)行情況全過程檢查制度，以強化兩票執(zhí)行的檢查和考核；(2) 關于重大施工項目制定安全技術措施和施工作業(yè)嚴格執(zhí)行安全施工作業(yè)票及安全交底的有關現(xiàn)場規(guī)程制度；(3) 微機防誤裝置的運行和檢修規(guī)程，及萬能鑰匙管理制度；(4) 對現(xiàn)場安全工作規(guī)程中與技術進步和設備更新?lián)Q代不相適應的內(nèi)容，同時還要繼續(xù)抓好安全性評價的查評和整改工作，切實加強設備缺陷管理、設備異動管理等工作，使安全生產(chǎn)管理逐步達到程序化、標準化、規(guī)范化。
