（一）事故經(jīng)過(guò)
    某年5月28日晚21:00左右，某有機(jī)化工廠氰化鈉車間一名外協(xié)工，獨(dú)自去反應(yīng)釜加料口加石油焦，去后再無(wú)人見(jiàn)到他。29日早交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)他死于加料口旁的地上，身上未佩戴任何防護(hù)用品。經(jīng)法醫(yī)尸檢鑒定．確系“急性氰化物中毒”死亡。
    （二）分析
    ①反應(yīng)釜負(fù)壓不穩(wěn)定，反應(yīng)釜與加料口間密閉不嚴(yán)，氰化氫氣體可經(jīng)加料口逸出（未測(cè)空氣濃度），加上死者未佩戴防毒口罩或面具．這就是中毒的原因。
    ②車間無(wú)巡回檢查制度，造成中毒后無(wú)人發(fā)現(xiàn)，得不到搶救的機(jī)會(huì)，以致發(fā)生死亡的慘痛結(jié)局。
    （三）防范措施
    ①改進(jìn)生產(chǎn)工藝，加強(qiáng)接頭部位及閥門的密封，杜絕跑、冒、滴、漏，要確保反應(yīng)釜處于負(fù)壓狀態(tài)。
    ②加料時(shí)須兩人同行，建立定期巡回檢查制度，便于監(jiān)護(hù)。
    ③加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，上崗時(shí)佩戴防護(hù)用品。