事故經過：2003年8月27日，在南寧一家塑料廠工作的韋某、黃某因身體不適，到自治區(qū)職業(yè)病防治研究所就診。醫(yī)生對他們的尿中代謝產物進行了檢測，發(fā)現(xiàn)韋某尿中錫含量0．076毫克/升、黃某尿中錫含量0．084毫克/升。根據(jù)患者職業(yè)史、生產作業(yè)環(huán)境檢測結果、患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢驗結果，2003年11月10日，自治區(qū)職業(yè)病診斷組確診韋某、黃某兩人為“職業(yè)性急性輕度三烷基錫中毒”。據(jù)此，自治區(qū)職業(yè)病防治研究所將中毒情況報告給了自治區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所。

　　事故原因：自治區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所會同自治區(qū)疾病預防控制中心，對該廠生產作業(yè)環(huán)境進行了調查，在塑料加工生產過程中，對有可能產生的有害化合物及其有害因素進行了檢測，發(fā)現(xiàn)該廠生產車間低矮陳舊，采光通風不良，無通風防塵設施，生產過程中存在職業(yè)危害因素。

　　事故教訓：該廠工人工作崗位無固定性，作業(yè)工人均未進行過崗前職業(yè)健康檢查。崗中職業(yè)性健康檢查除了部分作業(yè)工人進行過一次外，基本上未進行過；該廠的各種職業(yè)衛(wèi)生管理制度及健康監(jiān)護制度未能建立，工藝簡陋，廠房陳舊，衛(wèi)生防護設施不完善，個人防護用品配備不全，惡劣的工作環(huán)境對作業(yè)工人存在潛在的職業(yè)衛(wèi)生安全及健康危害隱患。