本文就煤礦瓦斯突出與瓦斯爆炸事故致急性職業(yè)中毒的毒物種類、診斷受理?xiàng)l件、診斷適用標(biāo)準(zhǔn)、診斷時(shí)機(jī)、診斷表述等問題做一初步探討。
    1 瓦斯成分
    “瓦斯”來自英文和俄文Gas的不規(guī)范發(fā)音。瓦斯是由煤層氣構(gòu)成的有害氣體，它的主要成分是甲烷(CH4)，其含量一般在83%以上。此外還有少量氮?dú)?、一氧化碳、硫化氫等。瓦斯是在煤的生成和煤的變質(zhì)過程中伴生的氣體。在成煤的過程中生成的瓦斯是古代植物在堆積成煤的初期，纖維素和有機(jī)質(zhì)經(jīng)厭氧菌的作用分解而成。另外，在高溫、高壓的環(huán)境中，在成煤的同時(shí)，由于物理和化學(xué)作用，繼續(xù)生成瓦斯。瓦斯對空氣的相對密度是0.554，所以它常積聚在巷道的上部及高頂處。瓦斯在煤體中以游離狀態(tài)(即自由狀態(tài))和吸著狀態(tài)(即結(jié)合狀態(tài))存在。當(dāng)壓力、溫度發(fā)生變化時(shí)，兩者可互相轉(zhuǎn)化。
    2 瓦斯突出與瓦斯爆炸
    2.1 瓦斯突出
    瓦斯突出是指隨著煤礦開采深度的增加，瓦斯含量的增加，在地壓(即地應(yīng)力)和瓦斯壓力的聯(lián)合作用下，使軟弱煤層突破抵抗線，在瞬間(幾秒鐘或幾分鐘)從煤壁內(nèi)向采掘工作面突然噴出大量瓦斯和煤粉的現(xiàn)象。瓦斯突出能摧毀井巷設(shè)施，破壞通風(fēng)系統(tǒng)。同時(shí)使井巷充滿瓦斯與大量煤粉，造成人員窒息，煤流埋人。
    2.2 瓦斯爆炸
    煤礦瓦斯爆炸的重大危險(xiǎn)源是甲烷。當(dāng)?shù)V井中甲烷積聚超限且濃度達(dá)到5%~15%、空氣中氧含量大于12%時(shí)，如遇到明火，且點(diǎn)火溫度達(dá)到650~750℃，就有發(fā)生瓦斯爆炸的可能[1]。瓦斯爆炸是一種熱一鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(也叫鏈鎖反應(yīng))，它是一定濃度的甲烷和空氣中的氧氣在一定溫度作用下產(chǎn)生的激烈的氧化反應(yīng)。礦井瓦斯爆炸是受限空間的爆炸，它的傳播和影響范圍特別大，往往造成井毀人亡的嚴(yán)重后果。
    3 瓦斯突出與瓦斯爆炸事故致急性職業(yè)中毒種類
    3.1 瓦斯突出所致急性職業(yè)中毒
    甲烷是一種無色、無味、無臭的氣體，是單純窒息性氣體之一，對人基本無毒。有研究表明，當(dāng)空氣中的甲烷達(dá)到25%時(shí)，人可出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、呼吸加速、心率加快、注意力不集中等癥狀；當(dāng)空氣中的甲烷濃度達(dá)到80%以上時(shí)，可導(dǎo)致人員迅速死亡。發(fā)生瓦斯突出事故時(shí)，大量甲烷在幾秒鐘或幾分鐘內(nèi)涌入巷道，對空氣中氧產(chǎn)生取代、排擠作用，致使空氣氧含量減少，肺泡氣氧分壓降低，動(dòng)脈血氧分壓和血紅蛋白氧飽和度下降，引起作業(yè)人員缺氧窒息[1]，符合急性職業(yè)中毒的診斷條件。由此可見，瓦斯突出事故所造成的中毒危害是急性甲烷中毒。
    3.2 瓦斯爆炸所致急性職業(yè)中毒
    瓦斯爆炸可產(chǎn)生高溫的火焰面、強(qiáng)烈的沖擊波和大量的有害氣體?；鹧婷婧蜎_擊波所到之處可造成人員傷亡、設(shè)備和通風(fēng)設(shè)施損壞、巷道跨塌。賀曉剛等[2]報(bào)道，瓦斯爆炸后生成的有害氣體，其主要成分為：O2濃度6%~10%，N2濃度82%~88%，CO2濃度4%~8%，CO濃度2%~4%。如果有煤塵參與爆炸，CO的生成量更大，往往成為人員大量傷亡的主要原因。綜上所述，瓦斯爆炸事故所造成的中毒危害主要是急性氮?dú)庵卸净蛞谎趸贾卸尽?br />     4 急性職業(yè)中毒診斷受理?xiàng)l件
    根據(jù)衛(wèi)生部《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，職業(yè)病診斷應(yīng)當(dāng)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)事人申請職業(yè)病診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)提供職業(yè)史、既往史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案、職業(yè)健康檢查結(jié)果、工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測和評(píng)價(jià)結(jié)果等資料。衛(wèi)生部《辦法》主要是針對慢性職業(yè)病的診斷與鑒定而做出的相應(yīng)規(guī)定，對急性職業(yè)病，尤其是急性職業(yè)中毒并不十分適用。原因有3個(gè)，(1)急性職業(yè)中毒事故一般是就近住院搶救治療，而該醫(yī)院并不一定具備職業(yè)病診斷資質(zhì)，更沒有熟悉職業(yè)病防治法律、規(guī)范和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)和從事診斷工作的職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師不能在第一時(shí)間直接接觸中毒患者，從而喪失了獲得診斷所需第一手資料的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致誤診、漏診。(2)《辦法》所要求的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，職業(yè)健康檢查結(jié)果等資料對急性職業(yè)中毒的診斷并無多大幫助。(3)急性職業(yè)中毒事故均為突發(fā)事件，甚至是災(zāi)難事件，事故場所很難進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測與評(píng)價(jià)。所以瓦斯突出與瓦斯爆炸事故致急性職業(yè)中毒診斷的受理?xiàng)l件不能生搬硬套《辦法》，可根據(jù)實(shí)際情況做如下修正：(1)職業(yè)史、既往史；(2)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療的全部病歷資料(即完整出院病歷或在院病歷)；(3)用人單位提供的事故經(jīng)過證明或安全監(jiān)管部門所作的事故調(diào)查結(jié)論；(4)用人單位介紹信、中毒患者的身份證明材料等。至于急性職業(yè)中毒診斷機(jī)構(gòu)問題，建議《辦法》做出進(jìn)一步修訂。
    5 診斷適用標(biāo)準(zhǔn)
    鑒于目前尚無國家級(jí)職業(yè)性急性甲烷、氮?dú)庵卸驹\斷標(biāo)準(zhǔn)，職業(yè)性急性甲烷、氮?dú)庵卸究梢园凑誈BZ71—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷(總則)》進(jìn)行診斷及處理。由于甲烷、氮?dú)馐侵舷⑿詺怏w，急性中毒時(shí)造成組織細(xì)胞缺氧，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)，尤以前者為甚[3]。在進(jìn)行分級(jí)診斷時(shí)，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，可以按照GBZ76—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、GBZ74—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行分級(jí)。
    職業(yè)性急性一氧化碳中毒的診斷已有國家級(jí)GBZ23—2002《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，瓦斯爆炸事故導(dǎo)致的急性一氧化碳中毒按該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷處理即可。
    6 分階段診斷
    瓦斯突出與瓦斯爆炸事故所致的急性職業(yè)中毒，在搶救的最初階段，根據(jù)高濃度瓦斯混合物或瓦斯爆炸物接觸史、現(xiàn)場調(diào)查、主要臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，首先確定急性中毒的性質(zhì)和類型。同時(shí)結(jié)合可能發(fā)生的病情進(jìn)展，進(jìn)行初步分級(jí)診斷，便于緊急處理。在多人急性中毒應(yīng)急救援時(shí)，分級(jí)處理是重要的組織和醫(yī)療措施。在患者醫(yī)療告一段落時(shí)、出院時(shí)或死亡時(shí)再進(jìn)行急性職業(yè)中毒的最后診斷(包括分級(jí)診斷)。
    7 診斷的命名
    根據(jù)《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷(總則)》，診斷的命名應(yīng)包括中毒性質(zhì)、類型、嚴(yán)重程度、致病化學(xué)物品種等。主要靶器官損傷及嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、后遺癥等亦應(yīng)列入。
    瓦斯突出與瓦斯爆炸事故中的急性職業(yè)中毒是命名為職業(yè)性急性甲烷、氮?dú)饣蛞谎趸贾卸?，還是稱之為職業(yè)性急性瓦斯混合物或瓦斯爆炸物中毒，尚有待進(jìn)一步探討和明確。